No.　　　平成　　年　　月　　日　　　担当者

オーナー氏名　　TEL

住所〒

犬の愛称　犬種

誕生日　　年　　月　　日　　(現在　　ヶ月・歳)　　男の子・女の子

家族構成

以前にも犬を飼っていましたか？　飼っていたら、その犬種も　　　はい・いいえ　犬種

その犬はどうなりましたか？

お食事は1日何回ですか？　　　時頃と　　　時頃と　　　時頃

お食事は、何を与えていますか？(メーカー、商品名も)

トイレはどこでしますか？

トイレは1日何回ですか？

犬の好きな遊びは？

最終ワクチン　　　年　　月　　日　　　種混合

今までかかったことのある病気、怪我を教えて下さい　　　才の頃

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　才の頃

病院ではおとなしくしていますか？

どなたがしつけをしていますか？

どのようなしつけをしていますか？（できるだけ具体的に）

しつけの方法を教えて下さい（できるだけ具体的に）

叱るときは、どのように叱りますか？（できるだけ具体的に）

叱ると、犬はどんな反応を示しますか？（できるだけ具体的に）

何が良くて何が悪いかを、家族で決めていますか？

お散歩の回数は？　　　1日　　　回・週に　　　回

どなたが散歩させますか？

下記の事柄で、思い当たる点にチェックして下さい

1. お散歩に行きたがらない
2. お散歩のときに無理にひっぱる
3. 他の犬に出会うと喧嘩する
4. お散歩時はおしっこばかりで前に進もうとしない
5. お散歩中に拾い食いをする
6. お留守番をさせると…　　紙等を食いちぎる・至る所に排せつする・よく吠える
7. ふだんの行動で思い当たる点にチェックして下さい

• 　　かじりたがる・噛みつきたがる・飛びつきたがる・逃亡癖がある・よくトイレを失敗する
• 　　排泄物を食べる・（学校や工場等）特定のチャイム音が聞こえると吠える
• 　　訪問者のチャイムの音などに吠える・子供の登下校時間がくると吠える
• 　　近所の住民の帰宅時間に吠える・あなたの外出を察知すると吠える・あなたの電話中に騒ぐ
• 　　食事中、食べ物をせがんで騒ぐ・他の犬や動物に対して騒ぐ・散歩の催促をして騒ぐ
• 　　雷や花火に異常に怯える・人見知りをする

今まで、人を噛んだことがありますか？　あれば、その相手は？　　　はい（噛んだ相手　　　　　）・いいえ

数カ月間、家族全員で犬のしつけに協力できますか？

その他、連絡事項等